Zenuwwortelafwijkingen (radiculopathiën)

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Zenuwwortelaandoeningen resulteren in segmentale radiculaire tekorten (bijv. pijn of paresthesieën in een dermatomale distributie, zwakheid van spieren die geïnnerveerd worden door de wortel). De diagnose kan neurobeeldvorming, elektrodiagnostische onderzoeken, en systemisch onderzoek voor onderliggende aandoeningen vereisen. De behandeling is afhankelijk van de oorzaak maar omvat symptomatische verlichting met NSAID's en andere analgetica.

 

Zenuwwortelaandoeningen (radiculopathiën) worden voorafgegaan door chronische druk op een wortel in of grenzend aan de wervelkolom. De meest voorkomende oorzaak is een gehernieerde intervertebrale discus. Botveranderingen als gevolg van RA of osteoartritis, vooral in de cervicale en lumbale gebieden, kunnen ook geïsoleerde zenuwwortels samendrukken. Minder vaak veroorzaakt carcinomateuze meningitis fragmentarisch meervoudige worteldysfunctie. Zelden kunnen zich mass spinale laesies (bijv. epidurale abcessen en tumoren, spinale meningiomen, neurofibromen) manifesteren met radiculaire symptomen in plaats van de gebruikelijke dysfunctie van de wervelkolom. Diabetes kan leiden tot een pijnlijke radiculopathie van de thorax of extremiteiten door ischemie van de zenuwwortel te veroorzaken. Infectieuze aandoeningen, zoals die tengevolge van fungi (bijv. histoplasmose) en spirocheten (bijv. ziekte van Lyme, syfilis), treffen soms de zenuwwortels. Een herpes zoster-infectie veroorzaakt meestal een pijnlijke radiculopathie met dermatomaal sensorisch verlies en kenmerkende rash, maar het kan een motorische radiculopathie met myotomische zwakheid en verlies van reflexen veroorzaken. Cytomegalovirus-geïnduceerde polyradiculitis is een complicatie van AIDS.

 

Symptomen

Radiculopathieën neigen kenmerkende radiculaire syndromen van pijn te veroorzaken, en segmentale neurologische tekorten gebaseerd op het cordniveau van de getroffen wortel (zie Tabel 1). Spieren die geïnnerveerd worden door de getroffen motorische zenuw worden zwak en atrofiëren; ze kunnen ook slap zijn met fasciculaties. Betrokkenheid van de sensorische wortel veroorzaakt een sensorische stoornis in een dermatomale distributie. Corresponderende diepe peesreflexen kunnen verminderd of afwezig zijn. Elektrische schok-achtige pijn kan uitstralen langs de distributie van de aangedane zenuwwortel.

Tabel 1 Symptomen van zenuwwortelafwijkinen (radiculopathiën)
Level	Symptomen
C6	Pain in the trapezius ridge and tip of the shoulder, often radiating to the thumb, with paresthesias and sensory impairment in the same areas
	Weakness of biceps
	Decreased biceps brachii and brachioradialis reflexes
C7	Pain in the shoulder blade and axilla, radiating to the middle finger
	Weakness of triceps
T (any)	Bandlike dysesthesias around thorax
L5	Pain in the buttock, posterior lateral thigh, calf, and foot
	Footdrop with weakness of the anterior tibial, posterior tibial, and peroneal muscles
	Sensory loss over the shin and dorsal foot
S1	Pain along the posterior aspect of the leg and buttock
	Weakness of the medial gastrocnemius muscle with impaired ankle plantar flexion
	Sensory loss over the lateral calf and foot
	Loss of ankle jerk

 

Pijn kan verergerd worden door bewegingen die druk via de subarachnoïdale ruimte naar de zenuwwortel verplaatsen  (bijv. het bewegen van de wervelkolom, hoesten, niezen, en het doen van de Valsalva-manoeuvre). Laesies van de cauda equina, die meerdere lumbale- en sacrale wortels betreffen, veroorzaken radiculaire symptomen in beide benen en kunnen de sfincter- en seksuele functie beperken.

Bevindingen die duiden op compressie van het ruggenmerg omvatten een sensorisch niveau (een abrupte verandering in sensatie onder een horizontale lijn langs de wervelkolom), zwakke paraparese of quadriparese, reflexafwijkingen onder de plaats van compressie, early-onset hyporeflexie later gevolg door hyperreflexie, en sfincterdysfunctie.

 

Diagnose

Radiculaire symptomen vereisen MRI of CT van het aangedane gebied. Myelografie wordt soms gebruikt wanneer meerdere niveaus aangedaan zijn. Het gebied dat wordt afgebeeld is afhankelijk van de symptomen en signalen; als het niveau onduidelijk is, dient elektrodiagnostisch onderzoek te worden gedaan om de getroffen wortel te lokaliseren, maar elektrodiagnostisch onderzoek kan de oorzaak niet identificeren.

Als beeldvorming geen anatomische afwijking detecteert, wordt CSF-analyse gedaan om te controleren op infectieuze of inflammatoire oorzaken, en nuchtere plasma glucose wordt gemeten om te controleren op diabetes.

 

Behandeling

Specifieke oorzaken worden behandeld. Acute pijn vereist passende analgetica (bijv. acetaminofen, NSAIDs, soms opioïden). NSAIDs zijn vooral nuttig voor aandoeningen waarbij een ontsteking betrokken is. Spierrelaxantia, sedativa, en topische behandelingen leveren zelden een bijkomend voordeel op. Chronische pijn kan moeilijk te beheersen zijn; acetaminofen en NSAIDs zijn vaak slechts gedeeltelijk effectief, en chronisch gebruik van NSAIDs heeft substantiële risico’s. Opioïden hebben een hoog risico van verslaving. Tricyclische antidepressiva en anticonvulsiva kunnen effectief zijn, net als fysiotherapie en consultatie met een mental health practicioner. Voor enkele patiënten kunnen alternatieve medische behandelingen (bijv. transdermale elektrische zenuwstimulatie, spinale manipulatie, acupunctuur, geneeskrachtige kruiden) worden geprobeerd als alle andere behandelingen ineffectief zijn.  

 

HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

(Gehernieerde, geruptureerde of ingezakte tussenwervelschijf)

Hernia nucleus pulposus (HNP) is de verzakking van een tussenwervelschijf door een scheur in de omliggende annulus fibrosus. De scheur veroorzaakt pijn; wanneer de schijf impinges op een aangrenzende zenuwwortel, zijn een segmentale radiculopathie met paresthesieën en zwakheid in de distributie van de getroffen wortel het gevolg. De diagnose wordt gesteld met CT, MRI of CT-myelografie. De behandeling van milde gevallen gebeurt met analgetica as nodig. Bedrust is zelden geïndiceerd. Patiënten met progressieve of ernstige neurologische tekorten, hardnekkige pijn, of sfincterdysfunctie kunnen onmiddellijke of electieve chirurgie vereisen (bijv. diskectomy, laminectomie).

Spinale wervels worden gescheiden door kraakbeenschijven die bestaan uit een buitenste annulus fibrosus en een binnenste nucleus pulposus. Wanneer degeneratieve veranderingen (met of zonder trauma) resulteren in protrusie of ruptuur van de nucleus door de annulus fibrosus in het lumbosacrale of cervicale gebied, wordt de nucleus posterolateraal of posterieur verplaatst in de extradurale ruimte. Radiculopathie treedt op wanneer de gehernieerde nucleus de zenuwwortel samendrukt of irriteert. Posterieure protrusie kan de cord of cauda equina samendrukken, vooral bij een congenitale smalle wervelkolom (spinale stenose). In het lumbale gebied, treft > 80% van de schijfrupturen de L5 of S1-zenuwwortels; in het cervicale gebied worden de C6 en C7 het meest getroffen. Gehernieerde schijven zijn gebruikelijk.

 

Symptomen

Gehernieerde schijven veroorzaken vaak geen symptomen, of ze veroorzaken symptomen en signalen in de distributie van getroffen zenuwwortels. Pijn ontwikkelt zich meestal plotseling, en rugpijn wordt meestal verlicht door bedrust. In tegenstelling, zenuwwortelpijn die veroorzaakt wordt door een epidurale tumor of abces begint meer ongemerkt, en de rugpijn verslechtert door bedrust. Bij patiënten met een lumbosacrale hernia, rekt het optillen van een gestrekt been de lagere lumbale wortels en verergert het de pijn aan de rug of het been (bilateraal als de schrijfherniatie centraal is); het strekken van de knie tijdens het zitten veroorzaakt ook pijn. Cervicale herniatie veroorzaakt pijn tijdens flexie of kantelen van de nek. Cervicale cord compressie, indien chronisch, manifesteert zich met spastische parese van de lagere ledematen en veroorzaakt, indien acuut, quadriparese. Compressie van de cauda equina resulteert vaak in urineretentie of incontinentie vanwege verlies van sfincterfunctie.

 

Diagnose

CT, MRI, of CT-myelografie kan de oorzaak en de precieze omvang van de laesie bepalen. Elektrodiagnostische onderzoeken kunnen helpen bij het identificeren van de betrokken wortel. Omdat een asymptomatische gehernieerde schijf gebruikelijk is, moet de arts de symptomen zorgvuldig correleren met MRI-afwijkingen voordat invasieve procedures worden overwogen.

 

Behandeling

Tot 95% van de patiënten herstelt zonder operatie binnen 3 maanden. De behandeling dient conservatief te zijn, tenzij de neurologische tekorten progressief of ernstig zijn. Zware of heftige lichamelijke activiteit wordt beperkt, maar ambulation en lichte activiteit (bijv. het optillen van objecten < 2.5 tot 5 kg [≈5 tot 10 lb] met behulp van de juiste technieken) zijn toegestaan als getolereerd; verlengde bedrust (waaronder tractie) is gecontraïndiceerd. Acetaminofen, NSAIDs, of andere analgetica dienen te worden gebruikt zoals nodig om de pijn te verlichten. Fysiotherapie en thuisoefeningen kunnen de houding verbeteren en de rugspieren versterken en zo spinale bewegingen, die de zenuwwortel verder irriteren of samendrukken, verminderen.

Indien lumbale radiculopathieën resulteren in persistente of verslechterende neurologische tekorten, met name objectieve tekorten (zwakheid, reflextekorten), of bij ernstige, hardnekkige zenuwwortelpijn of sensorische tekorten, dienen invasieve procedures te worden overwogen. Microscopische discectomy en laminectomie met chirurgische verwijdering van gehernieerd materiaal zijn meestal de procedures van keuze. Percutane benaderingen voor het verwijderen van bulging schijfmateriaal worden geëvalueerd. Het oplossen van gehernieerd schijfmateriaal met lokale injecties van het enzym chymopapaïne wordt niet aanbevolen. Laesies die het ruggenmerg of cauda equina acuut samendrukken (bijv. urineretentie of –resistentie veroorzakend) vereisen acute chirurgische evaluatie.

Als cervicale radiculopathieën leiden tot signalen van compressie van het ruggenmerg, is onmiddellijk chirurgische decompressie nodig; anders gebeurt dit wanneer non-chirurgische behandelingen ineffectief zijn.

Bron

1. M. Donaghy. Brain's Diseases of the Nervous System. 12th edition. Oxford University Press (USA).
2. J. Biller. Practical Neurology. 3rd edition 2008. Lippincott Williams & Wilkins.
3. C. Clarke, R. Howard, M. Rossor, S.D. Shorvon. Neurology: A Queen Square Handbook. 1st edition 2009. Wiley-Blackwell.

Laatste update: 11-09-2011